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車種選択	四輪AT車　四輪MT車
	二輪ＡＴ　二輪ＭＴ　小型限定ＡＴ
名前(漢字)
名前(カタカナ)	(全角カタカナ)
性別	男　女
生年月日	大正 昭和 平成 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日生
年齢	17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 歳
郵便番号	(半角数字・記入例　1230000)
本籍地	都道府県名(外国籍の方は国籍) 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 韓国籍 中国籍 フィリピン籍 その他国籍
住所	（住民票の現住所をお書きください）
都道府県名	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市町村
丁目・番地
マンション名等
電話番号	(半角数字・記入例　1234567890)
職業	学生 会社員 その他 (高校生・大学生・専門学校生が学生になります）
学校名	(学生の方は学校名を必ず記入してください)
身体障害の有無	無　有(必ずチェックを入れてください)手足並びに指の障害、視力の減少、色盲、色弱、聴力の減少、その他多少なりとも身体に障害のある場合は必ずお申し出てください)
来所予定日	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日(学科講義予定表(オ)の講義予定日にご来所いただくと、即教習を開始いただけます)
メールアドレス	(Eメールアドレスの間違えにご注意ください。)

現在所持免許証をお持ちの方のみご記入ください。 現在所持する免許 無　　有 車種 原付 普通二輪　大型二輪　小型特殊　大型特殊　普通 免許証番号 (半角・英数) 交付公安委員会 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 静岡県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 公安委員会(例・東京都) 交付年月日 平成 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 取得年月 大正 昭和 平成 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日　(一番大きい車種の取得年月を記入ください) 安心プラン・予約プラン等もご用意しています。お申し込みはご来所時で結構です。 ご来所時にお申し込みください。 四輪安心プラン（税込） 17歳〜22歳　　+10,500円 23歳〜30歳　　+23,100円 31歳〜40歳　　+35,700円 41歳〜50歳　　+60,900円 50歳〜60歳　　+94,500円 二輪安心プラン（税込）（二輪安心プランは15歳〜26歳までの方のみとさせていただきます。 15歳〜26歳　　＋5,880円 技能教習予約プラン 四輪予約プラン Sプラン通常価格　＋52,500円 Aプラン通常価格　＋31,500円 Bプラン通常価格　＋21,000円 Cプラン通常価格　＋10,500円 二輪予約プラン 短期プラン通常価格　＋21,000円 優先プラン通常価格　＋10,500円 入所料金のお支払い方法 ご希望のお支払い方法のチェックボックスにチェックを入れてください。 現金で支払う　　　　　　ローンを申し込む　 ローンをご希望の方は、「ローンを申し込む」にチェックを入れてください。ご来所時にローン手続きの必要があります。オリエンテーションに合わせてご来所を予定して、即日教習開始をされるご予定の方は、ローン手続きがありますのでオリエンテーション開始時間より1時間早めのご来所をお願いいたします。 インターネット入所に関するご質問等は、042-342-4111までお問い合わせください。